没有冠心病的心肌梗死

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冠心病(CHD)是冠状动脉粥样硬化性心脏的缩写(图1)。

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图1冠心病示意图

根据临床表现,冠心病分为稳定型冠心病和急性冠状动脉综合征(ACS)。稳定的冠心病可能是无症状的,以前称为隐性CHD,或稳定型心绞痛(SAP)。

冠心病可以临床表现为:

心绞痛,

心肌梗塞,

心力衰竭,

心律失常,

缺血性心肌病

心肌肌钙蛋白(cTn)升高的任何原因都大于参考上限(URL)的第99百分位数,称为心肌损伤。

肌钙蛋白是心脏的结构蛋白,是心肌损伤的标志物。心肌肌钙蛋白升高等于心肌损伤(图2)。

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图2心肌肌钙蛋白

心肌梗塞是基于缺血的心肌损伤,即缺血性心肌坏死(图3)。

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图3心肌梗死示意图

心肌缺血不是疾病或诊断,而是心肌氧供应减少和/或氧需求或消耗增加的结果。

无论供应减少或需求增加,还是两者兼而有之,只要供需不平衡导致心肌缺血和心肌损伤(肌钙蛋白增加)就是心肌梗塞。相反,光有心肌损伤,没有心肌缺血的证据,不能称为心肌梗塞。

心脏手术,如冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG),也可引起心肌损伤和心肌梗死。

问题又来了。心肌梗塞是冠心病,还是冠心病引起的心肌梗塞?

根据发生的机制,心肌梗死分为5种类型:

最常见的原因是心脏中冠状动脉斑块破裂和血栓形成,临床上称为1型心肌梗死(1型MI),根据心电图类型心肌与ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高相鉴别梗死(NSTEMI),见图4和5.

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图4 1型心肌梗死

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图5 ST段抬高心肌梗死(STEMI)

第二种类型的心肌梗塞(2型MI)没有斑块破裂和血栓形成,这是由供氧和需求不平衡引起的心肌缺血和损伤的结果。具体原因如下(图6):

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图6 2型心肌梗死

1.心肌灌注减少

这些包括冠状动脉痉挛,冠状动脉微循环,冠状动脉栓塞,冠状动脉夹层(图7),包括冠状动脉内出血或血肿;持续性心动过缓,低血压/休克,呼吸衰竭,严重贫血等。

2.增加心肌需氧量或消耗量

持续性心动过速,伴有或不伴有心脏肥大的严重高血压。

2型心肌梗死也可以在冠心病的基础上发生,但没有斑块破裂和血栓形成,也就是说,这种心肌梗塞不是由冠心病引起的。

2型心肌梗死也可发生在冠状动脉造影完全正常的患者中,如心动过速伴低血压或休克。

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图7冠状动脉夹层

3型心肌梗死(3型MI)的特征是猝死,被认为是心肌缺血和损伤,例如典型的心肌缺血伴心电图改变(ST段抬高,心室颤动)或尸检证实心肌梗死。在没有时间采血检测肌钙蛋白或肌钙蛋白没有开始上升的患者中发生猝死。

4型心肌梗死(4型MI)与介入手术(PCI,图8)(4a型)相关,也可发生在支架内血栓形成(4b型)或支架内再狭窄(支架内再狭窄,4c型) 。

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图8经皮冠状动脉介入治疗和支架置入

冠状动脉搭桥手术后发生5型心肌梗死(5型MI)(图9)。

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图9冠状动脉搭桥手术

总之,冠心病不一定具有心肌梗塞,并且心肌梗塞不一定是冠心病。

即使冠心病患者发生心肌梗塞,也不能说心肌梗塞是由冠心病引起的;其他冠状动脉疾病(CAD),如冠状动脉夹层,疝气,肌肉桥,畸形,炎症,憩室,栓塞,微循环不良或冠状动脉斑块内出血,都可导致心肌梗死;没有冠心病,冠状动脉完全正常,即使没有心脏病仍可引起心肌梗塞。

1型心肌梗塞是冠心病,是斑块破裂和血栓形成的结果。

2型心肌梗塞是心肌供氧减少和/或需求消耗增加的结果。它可以基于冠心病和其他冠状动脉疾病发生,或者它可以仅由其他疾病引起(没有冠心病的心肌梗塞)。

3型心肌梗死是心肌缺血(如心室颤动)后电干扰的结果。临床表现是猝死,其可以基于1型心肌梗塞或2型心肌梗塞。

4型心肌梗死与介入手术,支架内血栓形成或支架内再狭窄有关。

冠状动脉搭桥手术后发生5型心肌梗死。